คำนำหน้าชื่อ............ด.ช........ชื่อ..พีรภัทร............................นามสกุล....................ร้อยเบ้า..................ชื่อเล่น.......คิง.................................

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ...........2.....ห้อง.....5....................เลขที่.....14.............รหัสประจำตัวนักเรียน...............32425........................

เกิดวัน/เดือน/ปีเกิด............................13/09/2552................................อายุ.................13.....ปี เป็นบุตรคนที่.....................1.............เชื้อชาติ........................ไทย.............สัญชาติ................ไทย.................................ศาสนา..............พุทธ...........................................

เลขที่บัตรประชาชน.................-............................................ เบอร์โทรติดต่อ............................................0925897845.................ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่......................................................135/24.............................................................................................

2. ข้อมูลการศึกษา

        จบจากโรงเรียน.....................สามัคีสงเคระาห์.................................................จังหวัด..........กรุงเทพ...................เกรดเฉลี่ย........3.00.................. เกรดเฉลี่ยในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1......................3.00...............................................................................................

3. ข้อมูลด้านสุขภาพ

        น้ำหนัก.........45...........กิโลกรัม     ส่วนสูง......141...............เซนติเมตร 

สุขภาพ............................ดี...........................................................................................................................................

        โรคประจำตัว.............ไม่มี..........................................................................................................................................

        แพ้อาหาร............ไม่................ระบุ................................................................................................................................

4. สถานภาพทางครอบครัว

บิดาชื่อ............................-..................อายุ.......-....ปี  อาชีพ.............-....................... เบอร์โทรศัพท์................-...........สถานที่ทำงาน......................-..................................รายได้ต่อเดือน.......................................................-............บาท

มารดาชื่อ...............-.........................อายุ...........ปี  อาชีพ............-........................ เบอร์โทรศัพท์.....-......................สถานที่ทำงาน.......................................-.................รายได้ต่อเดือน...............-....................................................บาท

สถานภาพของบิดามารดา........................-............................ฐานะทางครอบครัวอยู่ในระดับ......-...............................

        สภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย..............................................................................-......................................................

        ระดับความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย........................................................................-...................................................

        ระยะทางระหว่างโรงเรียนกับที่พัก.............-...........กิโลเมตร เดินทางมาโรงเรียนโดย.....-......................................

        ได้เงินมาโรงเรียน.............................-................บาท    เพียงพอหรือไม่....................-...................................................

5. อื่นๆ

        ความสามารถพิเศษ.........................เล่นฟุตซอล..........................................................................................................................

        งานอดิเรก...........................เรียน.......................................................................................................................................

        ความคาดหวังในอนาคต...................ตําหรวจ..........................................................................................................................

        คติพจน์ประจำใจ...............................ความพยามอยุ่ทีี่ไหนความสํษเล็จอยุ่ที่นั้น........................................................................................................................

        สีที่ชอบ...........ฟ้า...........................................................................................................................................................

        เพื่อนสนิท...................ด.ช.สิงหา ศิลาเอก..............................................................................................................................................

                                                       

ลงชื่อ...................พีรัทร................................ผู้บันทึกข้อมูล

                                                     (..........................พีรภัทร.........................)